FORMULARIO DE SEGURO DE SALUD
Requisitos para
Seguro de Salud
Por favor complete el siguiente formulario necesario para cotizar o actualizar su Plan de Salud
DATOS FAMILIARES
Número de miembros en su grupo familiar
Número de miembros en la póliza
Ingreso familiar anual
DATOS DEL TITULAR DE LA PÓLIZA
Nombre y apellido completo #
Género #
Masculino
Femenino
Edad #
¿Eres un ciudadano de Estados Unidos? #
Si
No
¿Cuentas con Residencia Permanente o Permiso de Trabajo? (De ser ciudadano de Estados Unidos no contestar)
Si
No
Si la pregunta anterior respondio que NO, indique si usted esta en algún trámite migratorio o en espera de su permiso de trabajo
Número de social (si aplica) #
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) #
Lugar de nacimiento #
Correo electrónico #
Número de teléfono #
Dirección de vivienda completa #
Ocupación #
Ingreso personal #
Usted trabaja bajo: #
W2 (empleado fijo)
1099 Nec (independiente)
Estado civil #
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
¿Es aplicante a la póliza o solo titular? #
Aplicante
Titular
APLICANTE ADICIONAL #1
Nombre y apellido completo #1
Género #1
Femenino
Masculino
Número de social (si aplica) #1
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) #1
Edad #1
¿Eres un ciudadano de Estados Unidos? #1
Si
No
Lugar de nacimiento #1
Correo electrónico #1
Número de teléfono #1
Ocupación #1
Ingreso personal #1
Estado civil #1
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Relación con el titular de la póliza #1
Cónyuge
Hijo/a
Padre
Madre
Suegro/a
¿Es aplicante a la póliza? #1
Si
No
APLICANTE ADICIONAL #2
Nombre y apellido completo #2
Género #2
Femenino
Masculino
Número de social (si aplica) #2
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) #2
Edad #2
¿Eres un ciudadano de Estados Unidos? #2
Si
No
Lugar de nacimiento #2
Correo electrónico #2
Número de teléfono #2
Ocupación #2
Ingreso personal #2
Estado civil #2
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Relación con el titular de la póliza #2
Cónyuge
Hijo/a
Padre
Madre
Suegro/a
¿Es aplicante a la póliza? #2
Si
No
APLICANTE ADICIONAL #3
Nombre y apellido completo #3
Género #3
Femenino
Masculino
Número de social (si aplica) #3
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) #3
Edad #3
¿Eres un ciudadano de Estados Unidos? #3
Si
No
Lugar de nacimiento #3
Correo electrónico #3
Número de teléfono #3
Ocupación #3
Ingreso personal #3
Estado civil #3
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Relación con el titular de la póliza #3
Cónyuge
Hijo/a
Padre
Madre
Suegro/a
¿Es aplicante a la póliza? #3
Si
No
APLICANTE ADICIONAL #4
Nombre y apellido completo #4
Género #4
Femenino
Masculino
Número de social (si aplica) #4
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) #4
Edad #4
¿Eres un ciudadano de Estados Unidos? #4
Si
No
Lugar de nacimiento #4
Correo electrónico #4
Número de teléfono #4
Ocupación #4
Ingreso personal #4
Estado civil #4
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Relación con el titular de la póliza #4
Cónyuge
Hijo/a
Padre
Madre
Suegro/a
¿Es aplicante a la póliza? #4
Si
No
APLICANTE ADICIONAL #5
Nombre y apellido completo #5
Género #5
Femenino
Masculino
Número de social (si aplica) #5
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) #5
Edad #5
¿Eres un ciudadano de Estados Unidos? #5
Si
No
Lugar de nacimiento #5
Correo electrónico #5
Número de teléfono #5
Ocupación #5
Ingreso personal #5
Estado civil #5
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Relación con el titular de la póliza #5
Cónyuge
Hijo/a
Padre
Madre
Suegro/a
¿Es aplicante a la póliza? #5
Si
No
APLICANTE ADICIONAL #6
Nombre y apellido completo #6
Género #6
Femenino
Masculino
Número de social (si aplica) #6
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) #6
Edad #6
¿Eres un ciudadano de Estados Unidos? #6
Si
No
Lugar de nacimiento #6
Correo electrónico #6
Número de teléfono #6
Ocupación #6
Ingreso personal #6
Estado civil #6
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Relación con el titular de la póliza #6
Cónyuge
Hijo/a
Padre
Madre
Suegro/a
¿Es aplicante a la póliza? #6
Si
No
DATOS BANCARIOS
Nombre del Títular de la Cuenta Bancaria
Nombre del Banco
Número de ruta
Número de cuenta
Fecha que prefiere los pagos recurrentes
1ro de cada mes
Todos los 15 de cada mes
Todos los 25 de cada mes
Todos los últimos de cada mes
Anexar foto de Pasaporte (aplica solo para ciudadanos americanos)
Tarjeta de residencia (aplica solo para los residentes)
Anexar foto de Permiso de Trabajo (para otros que no sea ciudadanos)
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Carolina Yanez
Agente de Seguros
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